هدف کلی: مقایسه اثر چهار پروتکل تحریک تخمک گذاری شامل HMG, rFSH , hFSH,و sequential use of hFSH & rFSH بر روی کیفیت تخمک و رویان اهداف اختصاصی 1-مقایسه تعداد روزهای مورد نیاز برای آماده شدن فولیکولها 2-مقایسه تعداد فولیکولهای تولید شده با سایز متوسط و بزرگ 3- مقایسه سطح استرادیول سرم در روز تزریق hCG 4-مقایسه تعداد تخمکهای برداشت شده 5-مقایسه سطح بندی تکامل تخمکها (MI, MII, GV ) 6-درجه تکامل جنینهای تولید شده از grade1 تا grade4 7 -عداد جنین های ترانسفر شده روش اجرا: مراجعین به درمانگاه نازایی بیمارستان مادر وکودک غدیر و بیمارستان دنا شهر شیراز که توسط متخصص زنان و زایمان، طبق فاکتور های ورود و خروج از مطالعه به ما معرفی شدند وارد مطالعه نمودیم و پس از اخذ رضایتنامه کتبی مراحل کار شروع شد. تمامی شرکت کنندگان در مطالعه تحت پروتکل استاندارد تنظیم کاهشی (down-regulation) با GnRH agonist (buserelin0.4 mg) به صورت زیر پوستی از روز 21 سیکل قاعدگی قرار گرفتند از روز دوم سیکل بعدی پس از اثبات حساسیت زدایی ( شامل سطح استرادیول سرم کمتر از 50pg/ml ، عدم وجود فولیکولهایی با سایز بزرگتر یا مساوی 10 mm ، ضخامت اندومتر کمتر از 5 mm ) برای آنها گنادوتروپین شروع شد. این بیماران به طور کاملا تصادفی و به ترتیب ورود به مطالعه و بر اساس جدول شماره گذاری شده ،در چهار گروه قرار گرفتند. گروه اول (تعداد 40 نفر) فقطHP-hMG (menopur, ferring pharmaceuticals, Copenhagen Denmark) را از روز دوم قاعدگی تا زمان تزریق hCG دریافت نمودند. گروه دوم (تعداد 40 نفر) فقطhFSH (Fostimon, IBSA, Geneva, Switzerland) را از روز دوم قاعدگی تا زمان تزریق hCG دریافت نمودند. گروه سوم (تعداد 40 نفر) فقط rFSH (Gonal-F, Sereno, Rome, Italy)را از روز دوم قاعدگی تا زمان تزریق hCG دریافت نمودند. گروه چهارم (تعداد 40 نفر) به روش sequential درشش روز اول (شروع از روز دوم سیکل) hFSH (Fostimon, IBSA, Geneva, Switzerland) و به دنبال آن rFSH (Gonal-F, Sereno, Rome, Italy) را تا زمان تزریق hCG دریافت نمودند. از روز ششم سیکل تحریکی، پاسخ به تحریک با گنادوتروپین با سنجش میزان سرمی استرادیول و سونوگرافی ترانس واژینال، هر 3-1 روز یک بار، پایش و دوز گنادوتروپین بر اساس سایز فولیکول تنظیم گردید. تحریک تا جایی ادامه داده می شد که حداقل دو فولیکول با قطر میانگین 18-17 میلیمتر و چند فولیکول دیگر با قطر 16-14 میلیمتر مشاهده می گردید و غلظت سرمی استرادیول با میزان کلی اندازه و بلوغ گروه فولیکولها همخوانی داشت در مواردی که تحریک بیش از اندازه ی تخمدان رخ می داد (تخمدانهایی که به صورت آشکار بزرگ شده اند، حاوی بیش از 15 فولیکول در اندازه های متوسط (>15 میلیمتر) و بزرگ (>16 میلیمتر) ، افزایش چشمگیر غلظت استرادیول سرم بیشتر از 3500 pg/ml)، با بیماران در مورد خطر OHSS بحث می شد و نظارت بر علایم و نشانه های OHSS انجام می گردید. لازم به ذکر است که نحوه ی برخورد با این افراد بر اساس سطح استرادیول سرم و سایز فولیکول ها، متفاوت است و برای هر فرد به طور جداگانه و بر اساس دستورالعمل موجود در مرکز ناباروری دانشگاه علوم پزشکی شیراز تصمیم گیری می شود. هنگامی که گروهی از فولیکول های تخمدان به بلوغ رسیدند، برای تحریک مراحل نهایی بلوغ فولیکول، اقدام به تجویز 10000 IU hCG (Gonasi HP, IBSA, Italy) شد. حدود 36-34 ساعت پس از تجویز hCG، بازیافت اووسیت، تحت هدایت سونوگرافی و به طریق ترانس واژینال انجام گردیده و پس از جداسازی سلول های گرانولوزا، کیفیت بلوغ اووسیت ها مورد بررسی قرار گرفت. گروه GV شامل اووسیت هایی بسیار نابالغ است که Germinal Vesicle (ساختار حلقوی شکل) درون آنها دیده می شود. گروه MI به اووسیتهای نابالغ در مرحله ی متافاز یک اطلاق می شود که فاقدGerminal Vesicle و Polar body هستند. گروه MII شامل اووسیتهای بالغی است که در مرحله ی متافاز دو قرار داشته و دارای polar body در فضای previteline می باشند که نشانه ای از بلوغ تخمک است (25). سپس لقاح توسط اسپرم همسر که از قبل آماده گردیده بود، انجام گردید ( IVF یا ICSI بر حسب اندیکاسیون). رویان های به دست آمده، بر اساس ویژگیهای مورفولوژیک، در روز سوم، به ترتیب زیر طبقه بندی گردیدند: 1)Grade A: جنینهایی با تعداد بلاستومر هشت و سایز بلاستومر یکسان و بدون فراگمانتاسیون هستند 2)Grade B: سایز بلاستومرها یکسان می باشد و فراگمانتاسیون اندک (درجه2) یا متوسط (درجه 2.5) به چشم می خورد. 3) Grade C: سایز بلاستومر ها دیگر یکسان نبوده و از نظر فراگمانتاسیون می تواند از بدون فراگمانتاسیون تا میزان متوسطی فراگمانتاسیون متغییر باشد. 4) Grade D: سایز بلاستومر ها می تواند یکسان باشد یا نه. و همچنین میزان فراگمانتاسیون می تواند از متوسط تا زیاد باشد(26) انتقال رویانها حدود 72 ساعت بعد از لقاح، تحت هدایت سونوگرافی انجام شد. حمایت از فاز لوتئال به وسیله محصولات پروژسترون تجاری در دسترس با دوز 50 mg/ml به صورت داخل عضلانی انجام شد. سپس اثبات حاملگی chemical از طریق مشاهده ی افزایش تیتر ß-hCG دوازده روز پس از انتقال جنین و اثبات حاملگی کلینیکال از طریق رؤیت ساک حاملگی در سونوگرافی در هفته ی ششم انجام گردید. در طول مطالعه پژوهشگر نسبت به نوع داروی هر بیمار بی اطلاع بود ( یکسویه کور) مداخلات : گروه اول (تعداد 40 نفر) فقطHP-hMG (menopur, ferring pharmaceuticals, Copenhagen Denmark) را از روز دوم قاعدگی تا زمان تزریق hCG دریافت نمودند. گروه دوم (تعداد 40 نفر) فقطhFSH (Fostimon, IBSA, Geneva, Switzerland) را از روز دوم قاعدگی تا زمان تزریق hCG دریافت نمودند. گروه سوم (تعداد 40 نفر) فقط rFSH (Gonal-F, Sereno, Rome, Italy)را از روز دوم قاعدگی تا زمان تزریق hCG دریافت نمودند. گروه چهارم (تعداد 40 نفر) به روش sequential درشش روز اول (شروع از روز دوم سیکل) hFSH (Fostimon, IBSA, Geneva, Switzerland) و به دنبال آن rFSH (Gonal-F, Sereno, Rome, Italy) را تا زمان تزریق hCG دریافت نمودند. پیامد اولیه : تعداد و کیفیت تخمک و جنین های تولید شده در سیکل لقاح آزمایشگاهی